保護者同意書

01この書面について

18歳未満の方が、ご本人としてカウンセリングを受ける場合に、保護者（親権者）の方の同意をいただくための書面です。ご本人と一緒にお読みいただき、内容にご同意いただける場合にご提出ください。

02カウンセリングの内容

• 公認心理師が、ゲーム・インターネット・SNS等の使い方についての悩みを、オンラインの面談でご本人と一緒に考えます。
• 1回50分、Google Meet で行います。8回前後（2週間に1回・約4か月）を目安に、ご本人と相談して決めます。
• 医療ではないため、診断・治療・薬の処方は行いません。必要な場合は医療機関をご案内します。
• ご本人として利用できるのは12歳以上の方です。

03料金とお支払い

• 1回5,500円（税込）です。各回の予約時に前払いでお支払いいただきます。
• お支払いは保護者の方が行います。
• キャンセルは前日18時まで無料です。それ以降のキャンセル・無断欠席は返金いたしません。

04お話の内容の扱い

ご本人が安心して話せるよう、面談でお話しいただいた内容は、原則として保護者の方にもお伝えしません。ただし、次の場合は例外です。

1. 自殺を考えていて方法まで考えているとき、自分を傷つけることが増えているときなど、ご本人または他の人の命や体に危険がある場合（ご本人が反対しても保護者の方にお伝えします）
2. 虐待が疑われる場合など、法令に基づき関係機関に連絡する必要がある場合

例外にあたる場合も、ご本人の安全を損なうおそれがある場合を除き、できる限り事前にご本人と相談します。保護者の方とご本人が一緒にお話しする機会を設けることもできます。それ以外の心配は、ご本人と相談して決めます。
なお、虐待が疑われる場合は、法律に基づき、保護者の方に事前にお知らせせずに関係機関へ連絡することがあります。

05緊急時の連絡

• ご本人の命や体に危険があるときは、ご予約時と下記にご記入いただいた保護者の方の連絡先にご連絡します。命に関わる場合は救急等にも連絡します。
• 面談以外での緊急のご連絡には対応していません。緊急時は次の窓口をご利用ください。

• 命に関わる緊急時　119番（救急）／110番（警察）
• #いのちSOS　0120-061-338（無料・24時間）
• よりそいホットライン　0120-279-338（無料・24時間）
• いのちの電話　0120-783-556（無料・毎日16〜21時）
• 24時間子供SOSダイヤル（18歳以下の方）　0120-0-78310（無料・24時間）

その他の相談窓口は、厚生労働省「まもろうよ こころ」をご覧ください。

06個人情報

ご本人の相談の内容や心身の状態は、要配慮個人情報にあたります。保護者の方のご同意のもとで取得し、プライバシーポリシーに従って取り扱います。

07同意の撤回と利用の終了

保護者の方は、いつでもこの同意を撤回できます。撤回された場合、次回以降の面談は行いません。ただし、ご本人に1回、相談先をご案内するご連絡をします。ご本人も、いつでも理由を問わず利用をやめることができます。

08同意欄